攝護腺癌分期：了解TNM、格里森評分與惡性度分級組

攝護腺癌的診斷包含多種分期系統，這些系統共同決定預後並指導治療決策。了解這些系統——TNM分期、葛里森分數（Gleason score）以及較新的分級組（Grade Group）分類——能讓男性有意義地參與自己的照護。

本文將解釋每個系統測量什麼、它們如何相互作用，以及風險分層類別對治療規劃的意義。

TNM分期系統

TNM分期描述了腫瘤的解剖學範圍。它是適用於所有實體腫瘤的通用癌症分期框架。

T — 原發腫瘤

現今大多數被診斷出的男性屬於T1c期——因PSA升高而進行切片檢查確診，直腸指檢時未觸及腫瘤。

N — 區域淋巴結

• N0： 無區域淋巴結侵犯
• N1： 轉移至區域（骨盆）淋巴結

M — 遠端轉移

• M0： 無遠端轉移
• M1a： 非區域淋巴結轉移
• M1b： 骨轉移（最常見部位）
• M1c： 其他器官轉移（肝臟、肺部等）

現今大多數被診斷出攝護腺癌的男性屬於M0期——疾病局限於攝護腺或區域結構，沒有遠端擴散。

葛里森分級系統

葛里森分數描述了腫瘤的侵襲性，其依據是病理學家在顯微鏡下觀察到的癌細胞微觀模式。該系統由唐納德·葛里森（Donald Gleason）於1960年代開發，並在2005年和2014年進行了修改。

葛里森分數的運作方式

病理學家評估切片組織中最常見的兩種結構模式，並為每個模式分配1-5級（儘管在現代實踐中不再分配1級和2級）：

• 第3級： 小型、分化良好，類似正常攝護腺組織的腺體
• 第4級： 分化不良、融合或缺失的腺體
• 第5級： 無腺體分化；實體片狀或單個細胞

葛里森分數 = 主要模式 + 次要模式。例如，葛里森3+4=7表示主要模式為第3級，次要模式為第4級。

級別越高 = 侵襲性越強、生長越快的癌症。

現代葛里森報告

目前的報告總是包含：

• 分數（例如，3+4=7）
• 陽性切片核心中高惡性度（第4級或第5級）組織的百分比
• 總切片核心數中陽性切片核心的數量

分級組：現行標準

國際泌尿病理學會（ISUP）分級組系統於2014年推出，旨在解決葛里森分數的局限性，並已成為首選的報告標準。 [^epstein2016]

第2分級組和第3分級組的葛里森分數均為7，但預後卻有顯著差異。第2分級組（3+4）主要由分化良好的腺體組成，僅有少數高惡性度組織；第3分級組（4+3）則主要由高惡性度組織組成。這種區別很重要： [^pierorazio2013]

• 第2分級組：10年無生化復發存活率約85%
• 第3分級組：10年無生化復發存活率約70%

分級組系統也解決了一個心理問題：患者被診斷為「葛里森6分」癌症，這聽起來很嚴重。第1分級組能更好地傳達疾病實際上的低風險性質。

風險分層

分期將T、N、M、PSA水平和分級組結合起來，形成指導治療建議的風險類別。NCCN（美國國家綜合癌症網絡）系統是應用最廣泛的。 [^nccn2023]

PSA在分期中的作用

診斷時的PSA（攝護腺特異性抗原）是關鍵的分期要素。診斷時PSA越高，預示著更高的疾病負擔以及更大的攝護腺包膜外擴散或轉移風險：

• PSA <10 ng/mL：較低風險類別（伴隨其他有利特徵）
• PSA 10–20 ng/mL：中度風險因素
• PSA >20 ng/mL：高風險特徵

PSA速度（診斷前上升速率）和PSA密度（PSA/攝護腺體積）提供額外的預後資訊——尤其是在低PSA範圍內區分侵襲性與惰性疾病。 [^briganti2012]

影像學檢查在分期中的作用

多參數磁振造影（mpMRI）： 用於局部病灶分期——評估攝護腺包膜外擴散、儲精囊侵犯，並識別可疑區域以進行靶向切片。在診斷檢查中日益成為標準。MRI可見病灶使用PI-RADS評分系統（1-5）進行描述。

骨骼掃描： 建議用於PSA >20、第4-5分級組或T3-T4期疾病，以檢測骨轉移（M1b）。

PSMA正子斷層掃描（PET scan）： 因其在檢測轉移性疾病方面具有卓越的敏感性，尤其是在低PSA水平下，正日益取代骨骼掃描和電腦斷層掃描（CT）用於分期。它是目前檢測骨盆淋巴結侵犯和遠端擴散的最佳影像學檢查。

腹部/骨盆電腦斷層掃描（CT）： 用於評估中/高風險患者的淋巴結侵犯（N分期）。

分期決定什麼

分期直接指導治療選擇：

極低/低風險： 對於大多數男性，主動監測是建議的初步方法。根治性治療（手術或放射治療）是一種選擇，但如果疾病保持穩定，可以無限期延遲。 [^tosoian2011]

有利的中度風險： 主動監測適用於選定的患者；其他患者則進行手術或放射治療。

不利的中度風險： 根治性放射治療加上短期雄性素剝奪治療，或根除性攝護腺切除術。

高/極高風險： 放射治療加上長期雄性素剝奪治療；或在選定患者中進行根除性攝護腺切除術。多模式治療是標準做法。

區域性（N1）： 放射治療加上長期雄性素剝奪治療；或手術輔以計畫中的輔助治療。

轉移性（M1）： 全身性治療——雄性素剝奪治療 ± 化學治療 ± 新型荷爾蒙藥物，取決於腫瘤體積和去勢敏感性。

生化復發

根治性治療（手術或放射治療）後，PSA應變得無法檢測或非常低。生化復發——治療後PSA升高——根據治療類型有不同的定義：

• 根除性攝護腺切除術後： 兩次連續測量PSA ≥0.2 ng/mL
• 放射治療後： PSA較最低點（nadir）升高2 ng/mL——鳳凰定義（Phoenix definition） [^roach2006]

生化復發不一定意味著臨床復發或存活率降低——許多治療後PSA升高的男性在臨床進展前有非常長的自然病程。

總結

攝護腺癌分期整合了腫瘤範圍（TNM）、病理侵襲性（葛里森/分級組）和PSA水平，將其歸入指導治療決策的風險類別。第1分級組（葛里森6分）疾病預後極佳，適合大多數男性進行主動監測。葛里森7分類別中，第2分級組和第3分級組之間的區別具有臨床意義。高風險和極高風險疾病需要更積極的多模式治療。了解您的具體分期組成部分，能讓您與泌尿科醫師或腫瘤科醫師共同做出明智的決策。