精索靜脈曲張與睪固酮：證據顯示了什麼

精索靜脈曲張——陰囊內蔓狀靜脈叢的異常擴張——是男性不孕症最常見的可矯正原因。它影響約 15% 的一般男性人口，並在因不孕症評估而就診的男性中，發現率為 35–40% [^world1992]。

精索靜脈曲張、睪固酮和精子品質之間的關聯是真實存在且其機制已獲理解的。好消息是，它在很大程度上也是可逆轉的。

精索靜脈曲張對睪丸的影響

主要的損害機制是熱量。睪丸功能取決於比核心體溫低約 2–4°C 的溫度——這也是為什麼睪丸位於體腔之外。精索靜脈曲張會損害保持睪丸涼爽的逆流熱交換機制，導致陰囊溫度升高。

慢性睪丸熱壓力造成的後果：

• 精子生成受損 (精子製造)
• 睪丸組織氧化壓力增加
• 萊氏細胞 (睪固酮生成細胞) 受損
• 活性氧物質升高，損害精子 DNA

結果是一種典型模式：精子數量減少、活動力受損、異常形態增加，並且——通常——受影響睪丸的睪固酮生成減少。

精索靜脈曲張分級

精索靜脈曲張透過體格檢查和超音波進行分類：

III 級精索靜脈曲張對睪丸功能的影響最大。左側精索靜脈曲張比右側更常見 (由於左側睪丸靜脈匯入左腎靜脈的角度)。雙側精索靜脈曲張影響 10–20% 的患者。

睪固酮與精索靜脈曲張

精索靜脈曲張損害萊氏細胞功能，減少受影響睪丸的睪固酮生成。對血清睪固酮的影響取決於精索靜脈曲張的等級和持續時間，但這種關聯已有充分文獻記載。

研究一致顯示，患有精索靜脈曲張的男性比年齡匹配的對照組具有較低的血清睪固酮水平，獨立於其他因素。這種減少在患有雙側精索靜脈曲張和高級別單側疾病的男性中最為明顯 [^mo2009]。

機制：萊氏細胞對熱介導的氧化損傷敏感。慢性陰囊高溫會減少功能性萊氏細胞的數量，並損害類固醇生成酶的活性，從而減少睪丸對總睪固酮的貢獻。

治療能否恢復睪固酮？

多項研究和統合分析支持精索靜脈曲張修復後睪固酮的改善。Hsiao 和 Goldstein 的一項系統性回顧發現，精索靜脈曲張切除術改善了大多數分析研究中的總睪固酮，在患有臨床精索靜脈曲張的性腺功能低下男性中，平均增加了 100–200 ng/dL [^abdelbaki2017]。

預測睪固酮反應的關鍵因素：

• 術前睪固酮水平： 基礎睪固酮水平最低的男性顯示出最大的比例改善
• 精索靜脈曲張等級： 等級較高的精索靜脈曲張在修復後產生更大的改善
• 年齡： 發病較晚的年輕男性傾向於顯示出更大的恢復
• 雙側修復： 雙側精索靜脈曲張切除術在雙側疾病中比單側修復產生更大的睪固酮增益

睪固酮改善通常在修復後 3–6 個月內發展，這與萊氏細胞恢復的時間線一致 [^zohdy2011]。

患有臨床精索靜脈曲張和低睪固酮的男性應在開始睪固酮補充療法 (TRT) 之前考慮精索靜脈曲張修復——TRT 會抑制內源性生成，如果精索靜脈曲張是主要原因，則可能不需要 TRT。

生育結果

精索靜脈曲張修復對生育的影響比對睪固酮的影響研究得更多。一項 Cochrane 統合分析和多項系統性回顧證實，精索靜脈曲張切除術可改善精液參數：

• 精子濃度： 修復後約 60–70% 的男性增加
• 活動力： 在大多數接受治療的男性中改善
• 形態： 顯示改善，但不如濃度和活動力一致
• 自然懷孕率： 與未經治療的對照組相比有所增加

Agarwal 等人的一項統合分析發現，在 17 項精索靜脈曲張切除術後的研究中，精子濃度、活動力和形態均有顯著改善 [^agarwal2007]。Baazeem 等人的一項更大規模的統合分析證實，修復後一年自然懷孕率約為 33%——約為未經治療率的兩倍 [^baazeem2011]。

懷孕率的改善在患有臨床 (可觸及的) 精索靜脈曲張且至少有一個異常精液參數的男性中最為顯著。亞臨床精索靜脈曲張 (僅超音波發現，無體格檢查發現) 的治療並不能持續改善生育結果，通常不建議。

何時治療

美國泌尿科醫學會、歐洲泌尿科醫學會和美國生殖醫學會的臨床指南建議在以下情況下進行精索靜脈曲張治療：

1. 精索靜脈曲張在臨床上可觸及 (I–III 級)
2. 夫妻有記錄在案的不孕症 (12 個月未受孕，如果女性伴侶超過 35 歲則為 6 個月)
3. 精液分析顯示至少一個異常參數
4. 沒有需要立即進行試管嬰兒 (IVF) 的可識別女性因素

對於沒有生育目標的男性，在以下情況下建議治療：

• 精索靜脈曲張與有症狀的睪丸不適相關
• 患有臨床精索靜脈曲張且睪固酮偏低的男性，否則將是 TRT 的候選人
• 記錄在案的進行性睪丸體積損失的青少年

治療選擇

手術精索靜脈曲張切除術

黃金標準是顯微外科腹股溝下精索靜脈曲張切除術——在腹股溝下水平，於手術顯微鏡放大下進行。與其他手術方法相比，這種方法具有最低的復發率 (<1%) 和最低的併發症發生率 (陰囊積水形成 <1%)。

腹腔鏡精索靜脈曲張切除術和傳統 (非顯微外科) 方法具有較高的復發率和併發症發生率，大多數男科醫生不首選。

經皮栓塞術

一種介入性放射學程序，無需手術切口即可阻塞精索靜脈曲張。比手術侵入性小，但復發率略高 (5–10% vs. 顯微外科的 <1%)。適用於偏好非手術方法的男性或曾手術修復失敗的男性。

恢復

• 恢復輕度活動：2–3 天
• 避免提重物和性活動：2 週
• 精液分析：修復後 3 個月和 6 個月重複進行
• 睪固酮檢測：修復後 6 個月

精索靜脈曲張治療無法解決的問題

精索靜脈曲張修復改善了睪丸環境，但無法逆轉：

• 既有的不孕症遺傳原因 (染色體異常、Y 染色體微缺失)
• 完全精子生成失敗引起的無精症 (儘管修復偶爾可以恢復非阻塞性無精症男性的部分精子生成) [^cayan2009]
• 女性伴侶不孕症因素
• 老年男性長期存在的萊氏細胞損傷

總結

精索靜脈曲張是男性不孕症最常見的可矯正原因，也是受影響男性睪固酮缺乏症的重要原因。其機制——陰囊高溫損害萊氏細胞和精子生成——已獲充分理解。顯微外科修復可靠地改善精液參數，並提高大多數患有臨床精索靜脈曲張的性腺功能低下男性的睪固酮水平。患有低睪固酮和可觸及精索靜脈曲張的男性，在考慮睪固酮補充療法之前，應評估是否進行修復。