精索静脈瘤とテストステロン：エビデンスが示すもの

精索静脈瘤は、陰嚢内の蔓状静脈叢の異常な拡張であり、男性不妊の最も一般的な治療可能な原因として特定されています。一般男性の約15%に影響を及ぼし、不妊症の評価を受ける男性の35～40%に見られます。 [^world1992]

精索静脈瘤、テストステロン、精子の質との関連性は実際に存在し、メカニズムも解明されています。幸いなことに、そのほとんどが可逆的です。

精索静脈瘤が精巣に与える影響

主な害のメカニズムは熱です。精巣機能は、体幹温度より約2～4℃低い温度に依存しています。これが精巣が体腔の外に位置する理由です。精索静脈瘤は、精巣を冷却する対向流熱交換メカニズムを損ない、その結果、陰嚢の温度が上昇します。

慢性的な精巣熱ストレスの影響：

• 精子形成（精子産生）の障害
• 精巣組織における酸化ストレスの増加
• ライディッヒ細胞（テストステロン産生細胞）への損傷
• 精子DNAを損傷する活性酸素種の増加

その結果、特徴的なパターンが見られます。精子数の減少、運動性の低下、異常形態の増加、そして、しばしば患側の精巣からのテストステロン産生の減少です。

精索静脈瘤のグレード

精索静脈瘤は、身体診察と超音波検査によって分類されます。

グレードIIIの精索静脈瘤は、精巣機能に最も大きな影響を与えます。左側の精索静脈瘤は、右側よりも有意に一般的です（左精巣静脈が左腎静脈に流入する角度によるものです）。両側性精索静脈瘤は、この状態の男性の10～20%に影響を及ぼします。

テストステロンと精索静脈瘤

精索静脈瘤はライディッヒ細胞の機能を損ない、患側の精巣でのテストステロン産生を減少させます。血清テストステロンへの影響は、精索静脈瘤のグレードと期間に依存しますが、その関係は十分に文書化されています。

研究では、精索静脈瘤のある男性は、他の要因とは無関係に、同年齢の対照群と比較して血清テストステロンレベルが低いことが一貫して示されています。この減少は、両側性精索静脈瘤および高グレードの片側性疾患の男性で最も顕著です。 [^mo2009]

メカニズム：ライディッヒ細胞は、熱を介した酸化的損傷に敏感です。慢性的な陰嚢の過熱は、機能するライディッヒ細胞の数を減らし、ステロイド産生酵素の活性を損なうため、総テストステロンに対する精巣の寄与が減少します。

治療はテストステロンを回復させますか？

複数の研究とメタアナリシスは、精索静脈瘤修復後のテストステロン改善を支持しています。HsiaoとGoldsteinによるシステマティックレビューでは、精索静脈瘤切除術が分析された研究の大部分で総テストステロンを改善し、臨床的精索静脈瘤を伴う性腺機能低下症の男性で平均100～200 ng/dLの増加が見られました。 [^abdelbaki2017]

テストステロン反応を予測する主要な要因：

• 術前のテストステロンレベル： ベースラインのテストステロンが最も低い男性が、最も大きな比例的改善を示します
• 精索静脈瘤のグレード： 高グレードの精索静脈瘤は、修復後のより大きな改善をもたらします
• 年齢： 発症が最近の若い男性は、より大きな回復を示す傾向があります
• 両側性修復： 両側性精索静脈瘤切除術は、両側性疾患における片側性修復よりも大きなテストステロン増加をもたらします

テストステロンの改善は、通常、修復後3～6ヶ月かけて現れ、ライディッヒ細胞の回復のタイムラインと一致します。 [^zohdy2011]

臨床的精索静脈瘤と低テストステロンの男性は、テストステロン補充療法を開始する前に精索静脈瘤修復を検討すべきです。TRTは内因性産生を抑制し、精索静脈瘤が主な原因である場合は不要となる可能性があります。

妊孕性に関する結果

精索静脈瘤修復による妊孕性への影響は、テストステロンへの影響よりも多くの研究が行われています。コクランのメタアナリシスと複数のシステマティックレビューは、精索静脈瘤切除術が精液パラメータを改善することを確認しています。

• 精子濃度： 修復後、男性の約60～70%で増加します
• 運動性： 治療を受けた男性の大部分で改善します
• 形態： 濃度と運動性ほど一貫性はありませんが、改善が見られます
• 自然妊娠率： 未治療の対照群と比較して増加します

Agarwalらによるメタアナリシスでは、精索静脈瘤切除術後の17の研究で、精子濃度、運動性、形態に有意な改善が見られました。 [^agarwal2007] Baazeemらによるより大規模なメタアナリシスでは、修復後1年での自然妊娠率が約33%であることが確認されました。これは未治療の場合の約2倍です。 [^baazeem2011]

妊娠率の改善は、臨床的（触知可能な）精索静脈瘤があり、少なくとも1つの異常な精液パラメータを持つ男性で最も確実です。潜在性精索静脈瘤（身体診察所見なしで超音波検査のみで認められる所見）の治療は、妊孕性に関する結果を一貫して改善するものではなく、一般的には推奨されません。

いつ治療すべきか

アメリカ泌尿器科学会、欧州泌尿器科学会、アメリカ生殖医学会からの臨床ガイドラインは、以下の場合に精索静脈瘤治療を推奨しています。

1. 精索静脈瘤が臨床的に触知可能である（グレードI～III）
2. カップルに不妊症が確認されている（12ヶ月間妊娠しない場合、または女性パートナーが35歳以上の場合は6ヶ月間）
3. 精液検査で少なくとも1つの異常なパラメータが見られる
4. 即時の体外受精を必要とする特定可能な女性因子がない

妊孕性を目標としない男性の場合、治療は以下の場合に示されます。

• 精索静脈瘤が症状のある精巣の不快感を伴う場合
• 臨床的精索静脈瘤を伴う低テストステロンで、そうでなければTRTの候補となる男性
• 進行性の精巣容積減少が確認されている思春期の男性

治療選択肢

外科的精索静脈瘤切除術

ゴールドスタンダードは、鼠径下レベルで手術用顕微鏡の拡大下で行われる顕微鏡下鼠径下精索静脈瘤切除術です。このアプローチは、他の外科的アプローチと比較して、再発率が最も低く（1%未満）、合併症発生率も最も低い（陰嚢水腫形成1%未満）です。

腹腔鏡下精索静脈瘤切除術および従来の（非顕微鏡下）アプローチは、再発率と合併症発生率が高く、ほとんどの男性不妊専門医には好まれません。

経皮的塞栓術

外科的切開なしに精索静脈瘤を閉塞させるインターベンショナルラジオロジー手技です。手術よりも低侵襲ですが、再発率がやや高いです（顕微鏡下手術の1%未満に対し5～10%）。非外科的アプローチを好む男性、または外科的修復が失敗した男性に適しています。

回復

• 軽い活動への復帰：2～3日
• 重い物の持ち上げと性行為の回避：2週間
• 精液検査：修復後3ヶ月および6ヶ月で再検査
• テストステロン検査：修復後6ヶ月

精索静脈瘤治療で改善しないこと

精索静脈瘤修復は精巣環境を改善しますが、以下を元に戻すことはありません。

• 既存の遺伝性不妊原因（染色体異常、Y染色体微小欠失）
• 完全な精子形成不全による無精子症（ただし、非閉塞性無精子症の男性では、修復によって時折一部の産生が回復することがあります） [^cayan2009]
• 女性パートナーの不妊因子
• 高齢男性における長期にわたるライディッヒ細胞の損傷

まとめ

精索静脈瘤は、男性不妊の最も一般的な治療可能な原因であり、罹患男性におけるテストステロン欠乏の重要な要因です。そのメカニズム、すなわち陰嚢の過熱がライディッヒ細胞と精子形成を損傷するということは、よく理解されています。顕微鏡下修復は、臨床的精索静脈瘤を伴う性腺機能低下症の男性の大部分で、精液パラメータを確実に改善し、テストステロンを上昇させます。低テストステロンと触知可能な精索静脈瘤のある男性は、テストステロン補充療法を検討する前に修復の評価を受けるべきです。