前立腺がんの病期分類：TNM分類、グリーソンスコア、グレードグループの理解

前立腺がんの診断には、予後を予測し、治療方針を決定するための複数の病期（ステージング）分類システムが用いられます。これらのシステム（TNM分類、グリソンスコア、そして比較的新しいグレードグループ分類）を理解することは、患者自身が治療に主体的に関わるために役立ちます。

この記事では、それぞれのシステムが何を測定しているのか、それらがどのように相互に作用するのか、およびリスク分類が治療計画においてどのような意味を持つのかを解説します。

TNM分類システム

TNM分類は、腫瘍の解剖学的な広がりの程度を示すものです。これは、すべての固形がんに適用される世界共通のがん病期分類の枠組みです。

T — 原発腫瘍（Primary Tumor）

現在、診断される男性の多くはT1cであり、直腸診では腫瘍を触知できないものの、PSA上昇をきっかけに行われた生検によって診断されています。

N — 所属リンパ節（Regional Lymph Nodes）

• N0: 所属リンパ節への転移なし
• N1: 所属（骨盤内）リンパ節への転移あり

M — 遠隔転移（Distant Metastasis）

• M0: 遠隔転移なし
• M1a: 所属リンパ節以外のリンパ節への転移
• M1b: 骨転移（最も頻度の高い部位）
• M1c: その他の臓器（肝臓、肺など）への転移

現在、前立腺がんと診断される男性の多くはM0であり、遠隔転移はなく、がんが前立腺またはその周辺組織に留まっています。

グリソン・グレーディング・システム（グリソンスコア）

グリソンスコアは、病理医が顕微鏡で観察したがん細胞の微視的なパターンに基づいて、腫瘍の悪性度（進行の速さ）を示す指標です。1960年代にドナルド・グリソン（Donald Gleason）によって開発され、2005年と2014年に改定されました。

グリソンスコアの仕組み

病理医は、生検組織の中で最も多く見られる2つの組織パターンを評価し、それぞれに1〜5のグレードを割り当てます（ただし、現在の実務ではグレード1および2が割り当てられることはありません）。

• グレード3: 正常な前立腺組織に似た、小さく整った腺管
• グレード4: 形が崩れた、融合した、または腺管構造が認められないもの
• グレード5: 腺管への分化が見られない、密な細胞の塊（シート状）または個々の独立した細胞

グリソンスコアは「主要なパターン（最も多いもの）＋ 2番目に多いパターン」で表されます。例えば、グリソンスコア 3+4=7 の場合、最も多く見られるパターンがグレード3であり、2番目に多く見られるパターンがグレード4であることを意味します。

グレードが高いほど、悪性度が高く、進行の速いがんであることを示します。

現代のグリソンレポート

現在のレポートには、必ず以下の内容が含まれます。

• スコア（例：3+4=7）
• 生検陽性コアにおける高グレード（グレード4または5）組織の割合
• 採取された全生検コア数のうち、陽性であったコアの数

グレードグループ：現在の標準

国際尿路病理学会（ISUP）のグレードグループ（Grade Group）システムは、グリソンスコアの限界に対処するために2014年に導入され、現在では推奨される標準的な報告形式となっています。 [^epstein2016]

グレードグループ2と3はどちらも「グリソンスコア7」ですが、その予後には大きな違いがあります。グレードグループ2（3+4）は、整った腺管が大部分を占め、高グレード組織は少数に留まります。一方、グレードグループ3（4+3）は、大部分が高グレード組織で構成されています。この区別は極めて重要です。 [^pierorazio2013]

• グレードグループ2：10年非再発率（生化学的再発がない割合）は約85%
• グレードグループ3：10年非再発率（生化学的再発がない割合）は約70%

また、グレードグループシステムは心理的な問題も解決しました。患者は「グリソン6」のがんと診断されると、非常に重篤であるように感じてしまいます。グレードグループ1という表現のほうが、この病態が実際には低リスクであることをより適切に伝えることができます。

リスク分類

ステージングにおいては、T、N、M、PSA値、およびグレードグループを組み合わせてリスク分類を行い、これが治療推奨の指針となります。最も広く用いられているのは、NCCN（全米総合がん情報ネットワーク）の分類システムです。 [^nccn2023]

ステージングにおけるPSA

診断時のPSA（前立腺特異抗原）値は、病期分類において極めて重要な要素です。診断時のPSA値が高いほど、腫瘍量が多く、被膜外浸潤や転移のリスクが高いことを予測します。

• PSA 10 ng/mL未満：低リスク分類（他の好適な因子がある場合）
• PSA 10–20 ng/mL：中リスクを構成する因子
• PSA 20 ng/mL超：高リスクを特徴づける因子

PSA速度（診断前のPSA上昇率）やPSA密度（PSA値／前立腺体積）は、特にPSA値が低い領域において、悪性度の高いがんと穏やかな（進行の遅い）がんを区別するための追加の予後予測情報を提供します。 [^briganti2012]

ステージングにおける画像検査

マルチパラメトリックMRI（mpMRI）： 局所の病期評価に用いられ、被膜外浸潤や精嚢浸潤の有無を評価したり、標的生検のための疑わしい領域を特定したりします。診断プロセスにおいて、標準的な検査としての採用が広がっています。MRIで確認できる病変は、PI-RADSスコアリングシステム（1〜5）を用いて分類されます。

骨シンチグラフィ（ボーンスキャン）： 骨転移（M1b）を検出するために、PSAが20超、グレードグループ4〜5、またはT3〜T4の病態において推奨されます。

PSMA PETスキャン： 転移性病変、特に低いPSAレベルにおける転移の検出において優れた感度を持つため、病期分類において骨シンチグラフィやCTに代わって広く採用されつつあります。骨盤内リンパ節転移や遠隔転移を検出するための、現在最も優れた画像検査です。

腹部・骨盤CT： 中等度〜高リスクの患者において、リンパ節転移（Nステージング）を評価するために用いられます。

ステージングによって決定される治療方針

病期分類（ステージング）は、治療法の選択に直接的な指針を与えます。

極めて低リスク / 低リスク： 多くの男性において、監視療法（アクティブ・サバイランス）が推奨される初期のアプローチです。根治治療（手術または放射線治療）も選択肢の一つですが、病態が安定していれば無期限に延期されることもあります。 [^tosoian2011]

好適な中リスク： 一部の限定された患者においては監視療法が適していますが、他の患者は手術または放射線治療に進みます。

不適な中リスク： 放射線治療に短期のアンドロゲン遮断療法（ホルモン療法）を組み合わせた根治療法、または前立腺全摘除術が行われます。

高リスク / 極めて高リスク： 放射線治療に長期のアンドロゲン遮断療法を組み合わせた治療、または一部の選定された患者においては前立腺全摘除術が行われます。集学的治療が標準となります。

所属リンパ節転移あり（N1）： 放射線治療に長期のアンドロゲン遮断療法を組み合わせた治療、または術後補助療法を予定した手術が行われます。

遠隔転移あり（M1）： 全身治療が行われます。腫瘍量や去勢抵抗性（あるいは去勢感受性）の有無に基づき、アンドロゲン遮断療法 ± 化学療法 ± 新規ホルモン薬が選択されます。

生化学的再発

根治治療（手術または放射線治療）の後は、PSA値は検出限界以下、または極めて低くなるはずです。治療後のPSA上昇である「生化学的再発」は、治療法によって以下のように定義が異なります。

• 前立腺全摘除術後： 2回連続の測定でPSAが0.2 ng/mL以上となった場合
• 放射線治療後： 最低値（ナディア：最も低くなった値）から2 ng/mL以上のPSA上昇が見られた場合（フェニックス定義） [^roach2006]

なお、生化学的再発は必ずしも臨床的な再発や生存期間の短縮を意味するわけではありません。治療後にPSAが上昇しても、臨床的に病勢が進行するまでに極めて長い経過をたどる男性も多く存在します。

まとめ

前立腺がんのステージング（病期分類）は、腫瘍の広がり（TNM分類）、病理学的悪性度（グリソンスコア／グレードグループ）、およびPSA値を統合してリスク分類を行い、これが治療選択の根拠となります。グレードグループ1（グリソンスコア6）の病態は非常に予後が良好であり、ほとんどの男性において監視療法が適しています。同じグリソンスコア7であっても、グレードグループ2と3の区別は臨床的に重要な意味を持ちます。高リスクおよび極めて高リスクの病態には、より積極的な集学的治療が必要となります。ご自身の具体的なステージング構成要素を理解することは、泌尿器科医や腫瘍内科医との合意形成（シェアード・ディシジョン・メイキング）をスムーズに行うために役立ちます。