前立腺がんの病期分類：TNM分類、グリソンスコア、およびグレードグループの理解

前立腺がんの診断には、予後を決定し、治療方針を導く複数の病期分類システムが含まれます。TNM病期分類、グリーソンスコア、そして新しいグレードグループ分類といったこれらのシステムを理解することで、患者さん自身が治療に積極的に参加できるようになります。

本記事では、各システムが何を測定し、どのように相互作用し、リスク層別化のカテゴリーが治療計画にとって何を意味するのかを解説します。

TNM病期分類システム

TNM病期分類は、腫瘍の解剖学的広がりを記述します。これは、すべての固形がんに適用される普遍的ながん病期分類の枠組みです。

T — 原発腫瘍

今日診断されるほとんどの男性はT1cです。これは、PSA高値によって行われた生検で診断され、直腸診では触知可能な腫瘍がない状態です。

N — 所属リンパ節

• N0: 所属リンパ節転移なし
• N1: 所属（骨盤内）リンパ節への転移

M — 遠隔転移

• M0: 遠隔転移なし
• M1a: 非所属リンパ節転移
• M1b: 骨転移（最も一般的な部位）
• M1c: その他の臓器転移（肝臓、肺など）

今日、前立腺がんと診断されるほとんどの男性はM0です。これは、遠隔転移がなく、前立腺または所属構造に限局している状態です。

グリーソン悪性度分類システム

グリーソンスコアは、病理医の顕微鏡下での癌細胞の微細なパターンに基づいて、腫瘍の悪性度を記述します。これは1960年代にドナルド・グリーソンによって開発され、2005年と2014年に改訂されました。

グリーソンスコアの仕組み

病理医は生検組織内で最も優勢な2つの組織学的パターンを評価し、それぞれに1～5のグレードを割り当てます（ただし、現代の診療ではグレード1と2は割り当てられません）：

• グレード3: 正常な前立腺組織に似た、小さくよく形成された腺
• グレード4: 形成不全、融合、または腺がない
• グレード5: 腺分化なし；充実性シートまたは個々の細胞

グリーソンスコア = 優勢なパターン + 次に優勢なパターン。例えば、グリーソン3+4=7は、優勢なパターンがグレード3で、次に優勢なパターンがグレード4であることを意味します。

グレードが高いほど、より悪性度が高く、増殖の速いがんであることを示します。

現代のグリーソンレポート

現在のレポートには常に以下が含まれます：

• スコア（例：3+4=7）
• 陽性コアにおける高悪性度（グレード4または5）組織の割合
• 採取された全コアのうち陽性生検コアの数

グレードグループ：現在の標準

国際泌尿器病理学会（ISUP）グレードグループシステムは、グリーソンスコアの限界に対処するために2014年に導入され、現在では推奨される報告基準となっています。 [^epstein2016]

グレードグループ2と3はどちらもグリーソン7ですが、予後には意味のある違いがあります。グレードグループ2（3+4）は、主に良好に形成された腺組織で構成され、高悪性度組織は少数です。一方、グレードグループ3（4+3）は、主に高悪性度組織で構成されます。この違いは重要です： [^pierorazio2013]

• グレードグループ2：10年間の生化学的再発なし生存率 約85%
• グレードグループ3：10年間の生化学的再発なし生存率 約70%

グレードグループシステムは、心理的な問題も解決しました。患者は「グリーソン6」のがんと診断され、これは重症に聞こえます。グレードグループ1は、疾患の実際の低リスクな性質をより適切に伝えます。

リスク層別化

病期分類は、T、N、M、PSAレベル、およびグレードグループを組み合わせて、治療推奨を導くリスクカテゴリーに分類します。NCCN（National Comprehensive Cancer Network：米国総合がんネットワーク）システムが最も広く使用されています。 [^nccn2023]

病期分類におけるPSA

診断時のPSA（前立腺特異抗原）は、病期分類の重要な要素です。診断時のPSAが高いほど、疾患の負担が大きく、被膜外浸潤や転移のリスクが高いことを予測します：

• PSA <10 ng/mL：低リスクカテゴリー（他の良好な特徴を伴う場合）
• PSA 10–20 ng/mL：中間リスク因子
• PSA >20 ng/mL：高リスクの特徴

PSA速度（診断前のPSA上昇率）とPSA密度（PSA/前立腺体積）は、追加の予後情報を提供します。特に低PSA範囲において、悪性度の高い疾患と悪性度の低い疾患を区別する上で役立ちます。 [^briganti2012]

病期分類における画像診断

マルチパラメトリックMRI（mpMRI）： 局所病期分類に用いられます。被膜外浸潤、精嚢浸潤の評価、および標的生検のための疑わしい領域の特定を行います。診断ワークアップにおいて標準化が進んでいます。MRIで視認できる病変は、PI-RADSスコアリングシステム（1～5）を用いて記述されます。

骨シンチグラフィ： PSA >20、グレードグループ4～5、またはT3～T4の疾患において、骨転移（M1b）を検出するために推奨されます。

PSMA PETスキャン： 転移性疾患の検出において、特に低PSAレベルでの優れた感度により、病期分類における骨シンチグラフィとCTを置き換えつつあります。骨盤リンパ節浸潤および遠隔転移を検出するための最良の画像診断法です。

腹部/骨盤CT： 中間/高リスク患者におけるリンパ節浸潤（N病期分類）を評価するために使用されます。

病期分類が決定するもの

病期分類は治療選択を直接導きます：

超低リスク／低リスク： ほとんどの男性にとって、積極的監視療法が推奨される初期アプローチです。根治的治療（手術または放射線治療）も選択肢ですが、疾患が安定していれば無期限に延期されることがあります。 [^tosoian2011]

良好な中間リスク： 選択された患者には積極的監視療法が適切です。他の患者は手術または放射線治療に進みます。

不良な中間リスク： 放射線治療と短期アンドロゲン除去療法を組み合わせた根治的治療、または根治的前立腺全摘除術。

高リスク／超高リスク： 放射線治療と長期アンドロゲン除去療法、または選択された患者における根治的前立腺全摘除術。集学的治療が標準です。

所属リンパ節転移（N1）： 放射線治療と長期アンドロゲン除去療法、または術後補助療法を計画した手術。

転移性（M1）： 全身治療 — アンドロゲン除去療法 ± 化学療法 ± 新規ホルモン剤（腫瘍量と去勢感受性に応じて）。

生化学的再発

根治的治療（手術または放射線治療）後、PSAは検出不能または非常に低いレベルになるはずです。生化学的再発（治療後のPSA上昇）は、治療の種類によって異なる定義がされます：

• 根治的前立腺全摘除術後： 2回の連続測定でPSAが0.2 ng/mL以上
• 放射線治療後： ナディア（最低点）から2 ng/mLのPSA上昇 — フェニックス定義 [^roach2006]

生化学的再発は、必ずしも臨床的再発や生存率の低下を意味するものではありません。治療後にPSAが上昇する多くの男性は、臨床的進行に至るまでに非常に長い自然経過をたどります。

まとめ

前立腺がんの病期分類は、腫瘍の広がり（TNM）、病理学的悪性度（グリーソン/グレードグループ）、およびPSAレベルをリスクカテゴリーに統合し、治療決定を推進します。グレードグループ1（グリーソン6）の疾患は非常に良好な予後を示し、ほとんどの男性において積極的監視療法が適切です。グリーソン7カテゴリー内のグレードグループ2と3の区別は、臨床的に意味があります。高リスクおよび超高リスクの疾患には、より積極的な集学的治療が必要です。ご自身の特定の病期分類要素を理解することで、泌尿器科医や腫瘍内科医との情報に基づいた共同意思決定が可能になります。