早漏: 証拠に基づく技術と治療オプション

早漏症 (PE) の定義と治療

早漏症 (PE) は、男性性機能障害の中で最も一般的なものであり、20–30% の男性に影響を与えていると推定されている。[^althof2014] ただし、医療現場では頻繁に議論されず、純粋に心理的問題とみなされていることが多い。

PEには、神経生物学的および心理的要因が存在し、最も効果的な治療は両方を対象としている。多くの証拠に基づくアプローチ — 行為的、身体的、薬理学的 — が実際に臨床的サポートを得ている。

早漏症の定義

国際性医学学会 (ISSM) は、生涯のPEを、陰道挿入の約1分後に常にまたはほぼ常に発生し、発射を遅延できない、そして個人的な結果として苦痛や性活動の回避が生じるものと定義している。[^althof2014]

獲得性PE (通常機能の期間後に発症) には類似した臨床的定義が存在するが、根本的な原因プロファイルは異なり、獲得性PEは神経生物学的要因よりも心理的要因、関係の変化、勃起障害、または医療条件に関係していることが多い。

陰道内発射遅延時間 (IELT) — 挿入から発射までの時間 — は、標準的な臨床測定値である。[^pastore2014] 大規模な人群研究の10%位は約1–2分、平均値は約5–6分である。

神経生物学的基盤

発射は主に脊髄発射生成機によって制御され、脳からSerotonin (抑制) とドーパミン (刺激) の経路によって調節される。[^waldinger2005] 生涯のPEは、遺伝的に決定されたこの反射の低しきい値と関連しており、平均よりも少ない刺激で発射システムが発火する。

このSerotoninモデルは、SSRIsやセロトニン標的薬が効果的な治療であること、またこの症状が家族的パターンを持つことが多いことを説明する。さらに、純粋に心理的アプローチが生涯のPEに対して限られた効果性を示し、獲得性PEに対して効果的であることを説明する。

行為的技法

ストップスタート法 (Semans技法)

1956年にSemansによって最初に記述された行為的技法は、ペニスを高レベルの刺激状態に導き、次に全ての刺激を停止し、刺激が減少するまで待ってから再開することである。[^semans1956] 繰り返し練習により、男性は発射することなく高レベルの刺激を認識し、耐えることができるようになる。

プロトコル:

1. 高レベルの刺激に達する
2. 全ての刺激を停止し、30–60秒間待つ
3. 刺激を再開する
4. 1回のセッションで3–4回繰り返す

単独で練習することができるが、後にパートナーと一緒に練習することもできる。4–8週間の定期的な練習が必要なため、継続的な努力が必要である。

スクイーズ技法 (Masters and Johnson)

ストップスタート法のバリエーションであり、停止時には身体的な圧力が加えられる。発射しそうなときに、男性またはパートナーは、睾丸の下側の先端部に15–30秒間強く圧力を加える。[^masters1970] この方法は、ストップだけではあるが、ストップと圧力を組み合わせると、ストップだけではできない男性にとっては効果的である。

行為的技法だけの証拠は限られている — RCTデータでは、治療なしと比較して改善が見られるが、効果サイズは薬理学的アプローチよりも小さく、プロフェッショナルサポートなしではドロップアウト率が高いことが多い。行為的訓練と薬理学療法を組み合わせると、どちらか一方だけの場合よりも効果的である。

センセイタスフォーカス

性療法アプローチのより広範なものであり、性活動のパフォーマンスプレッシャーを一時的に取り除くことで、非目標指向的な身体的感覚に焦点を当てる。[^perelman2014] 性活動へのパフォーマンスプレッシャーが獲得性PEの重要な要因である場合に有効である。

坐骨海綿体筋の訓練

坐骨海綿体筋の役割は、発射制御に重要であるが、十分に評価されていない。[^pastore2014] 球海綿体筋と同様に、発射時にはリズミカルに収縮する。[^pastore2014] 自律的な制御が可能であれば、発射遅延時間が延長される。

Pastore et al. の前向き試験では、生涯のPEを持つ男性を12週間の監督下で坐骨海綿体筋のリハビリテーションに参加させ、IELTの前後を測定した。[^pastore2014] 結果: 平均IELTは12週間で31.7秒から146.2秒に増加し、約5倍の改善が見られた。対照群では、ほとんどの変化が見られなかった。

メカニズム: 球海綿体筋の強化により、自律的な制御が可能になり、発射反射を意図的に調節できるようになる。

坐骨海綿体筋の訓練プロトコル:

• 目標筋肉を特定する (尿流を途中で止めることで確認できる)
• 分離収縮: 3セット×10回、3–5秒間保持する
• 逆ケーゲルの練習 (放鬆/伸張の運動) も同様に重要である
• 高レベルの刺激時に、自律的に坐骨海綿体筋を放鬆することで発射遅延時間が延長される

通常、8–12週間の定期的な練習が必要である。

薬理学的オプション

局所麻酔薬

局所麻酔薬 (lidocaine, prilocaine, or benzocaine) を睾丸に10–20分前に挿入することで、ペニス感覚を低下させ、発射遅延時間を延長できる。[^xin1997] 複数の制御試験では、有効性が見られた。

クリーム、スプレー、ジェルとして利用できる。問題点としては:

• パートナーへの移行 (挿入前にコンドームを使用するか、洗い落とす必要がある)
• 一部の男性は感覚の低下により性交が不快であると感じる
• 最低効果的な量を使用すると、これらの問題が軽減される

lidocaine/prilocaineスプレー (EMLAまたは同等) は、最も研究された組み合わせである。

SSRI (オフラベル)

すべてのSSRIは発射遅延を引き起こす副作用であり、これが治療の利点である。[^richardson2006] PEの治療に最も研究されたSSRIには、paroxetine、sertraline、fluoxetine、citalopramが含まれる。

毎日服用: 定期的に服用すると、SSRIは臨床試験で発射遅延時間を3–8倍延長できる。[^richardson2006]

オンデマンド服用: paroxetineとclomipramineは、性交の3–4時間前におとり服用すると、臨床試験で有効性が見られたが、毎日服用よりも効果が小さかった。

副作用としては、嘔吐 (特に初期)、性欲低下 (問題となる)、高用量では発射遅延が遅れ、または発射が不可能になることがある。

Dapoxetine (利用可能な場合)

Dapoxetineは、オンデマンドPE治療に特に開発された短作用SSRIである。[^mcmahon2011] 多くのヨーロッパとアジア諸国では承認されているが、アメリカでは承認されていない。性交の1–3時間前におとり服用すると、臨床試験で有効性が見られた。

毎日服用するSSRIと比較すると、Dapoxetineは、より少ない系統的副作用で同等の効果性を示した。

Tramadol (オフラベル、注意)

Tramadolは、オピオイド麻酔剤であり、またセロトニン活性もある。[^gratzke2008] PEの治療に研究されたが、オピオイドメカニズムにより、依存性リスクが生じるため、主なPE治療としては不適切である。治療に失敗した場合や、医療監督下でのみ使用すべきである。

勃起障害と早漏症

獲得性PEは、多くの場合勃起障害と共存する。[^kafka1997] この場合、男性は、勃起が不安定であるため、早漏するようにすることで、性交を終了するのを避けている。[^kafka1997] 勃起障害を治療することで、獲得性PEも治療されることが多い。

この区別は臨床的に重要である: 勃起障害を持つ男性にSSRI (勃起障害を悪化させる) を使用することは失敗する。勃起障害を治療する必要がある。

心理的および関係的要因

パフォーマンスアナキシーのような心理的要因、関係のストレス、性的な罪悪感、性的な自己概念の否定は、獲得性PEと共に発生し、生涯のPEのストレスを増大させる。[^perelman2014] 性療法によって、これらの要因に対処し、獲得性PEに対しては、薬物療法だけでは効果が低い。

組み合わせたアプローチ

ISSMのガイドラインでは、多くの男性にとって、薬理療法 (早漏のIELTを短時間で改善) と行為的/心理的技法 (持続的なスキルを構築し、不安を軽減) を組み合わせることが最も効果的であると推奨している。[^althof2014] 薬物療法だけでは、治療を中止すると再発することが多い。

結論

早漏症は、最も治療可能な性機能障害の1つである。行為的技法、坐骨海綿体筋の訓練、局所麻酔薬、SSRIなど、臨床的証拠の裏付けがある治療法が存在する。最も効果的なアプローチは、早漏が生涯のもの (神経生物学的要因が関与) であるか、獲得性のもの (心理的要因が関与) であるかによって異なる。薬理療法と行為的/心理的技法を組み合わせることが、多くの男性にとって最も効果的である。