ペイロニー病：原因、診断、および治療選択肢

ペイロニー病は、陰茎の結合組織疾患であり、白膜内に線維性プラークが形成されることで、陰茎の湾曲、痛み、変形、そしてしばしば勃起不全を引き起こします。これは稀な病気ではなく、男性における有病率は3～9%と推定されていますが、男性が恥ずかしさから受診をためらうため、一般的に治療が不十分な状態にあります。[^schwarzer2001]

病態生理

白膜は、陰茎海綿体を取り囲む多層の線維性鞘です。正常な状態では、弾力性があり、勃起による拡張に左右対称に適応します。ペイロニー病は、この白膜内に非弾力性の線維性プラークを沈着させることによって、この機能を妨げます。

ほとんどの症例における発症のきっかけとなる事象は、性交中の陰茎への外傷です。典型的には、挿入を試みる際や、性交中に陰茎が部分的に抜け出て斜めに再挿入される際に、座屈または湾曲が生じます。これにより、白膜に微小な裂傷が生じます。ほとんどの男性では、これは後遺症なく治癒します。しかし、遺伝的素因（HLA関連、TGF-β1経路の変異）を持つ男性では、治癒反応が調節不全に陥ります。[^shindel2012]

**TGF-β1（トランスフォーミング増殖因子ベータ1）**が主要なメディエーターです。微小な裂傷がTGF-β1の放出を引き起こし、これが線維芽細胞の活性、コラーゲン産生（特にIII型コラーゲン）を上方制御し、コラゲナーゼ活性を抑制します。その結果、進行性の線維化が生じます。治癒部位にコラーゲンが沈着し、慢性期には正常な弾性組織ではなく石灰化に置き換わります。[^shindel2012]

結果として生じるプラークは非弾力性です。勃起時、白膜の罹患部分は正常に拡張せず、陰茎はプラークの方向に湾曲します。背側プラーク（最も一般的）は上方への湾曲を引き起こし、側方プラークは側方偏位を引き起こし、腹側プラークは下方への湾曲を引き起こします。複雑なプラークは回旋性または砂時計状の変形を引き起こします。

自然経過：二つの病期

急性期（発症から6～18ヶ月）

特徴：

• 活動性の陰茎痛、勃起時に最も顕著
• プラークの進行に伴う湾曲の進行
• プラークは触知可能だが軟らかい

この病期では、病状は活動性で不安定です。湾曲が変化し続けるため、外科的矯正は適応されません。この期間（プラークが石灰化する前でリモデリングしている時期）に非外科的介入が最も有効です。

急性期には、約12～13%の男性で自然な部分改善が見られます。最も一般的なのは痛みで、通常は治療の有無にかかわらず解消します。[^mulhall2004]

慢性期（安定化後）

特徴：

• ほとんどの男性で痛みが解消
• 安定した湾曲（3～6ヶ月間変化なし）
• プラークは石灰化することがあります（硬い結節として触知可能、超音波で検出可能）
• 変形は固定されており、介入なしには解消しません

ほとんどの男性は、性機能に影響を与える著しい変形に対して外科的矯正を必要とします。これは病状が安定した後に実施されます。

症状と評価

湾曲

最大勃起時にゴニオメーターまたは写真を用いて測定されます。程度と方向が記録されます。30°未満の湾曲は通常、性交を妨げません。30～60°は様々ですが、60°を超える場合は通常、性交を妨げます。

勃起不全

ペイロニー病に関連するEDは一般的（患者の25～50%）であり、多因子性です。[^shindel2012]

• 機械的（湾曲が快適な挿入を妨げる）
• 血管性（プラークが陰茎海綿体の静脈閉塞機構を損なう可能性がある）
• 心理的（不安、身体イメージ、人間関係の苦痛）
• ペイロニー病におけるPDE5阻害薬の無反応率は、原発性血管性EDよりも高いです

痛み

急性期の男性の約35～70%に存在します。ほとんどの場合、治療なしで慢性期までに解消します。

心理的影響

ペイロニー病は、身体所見に不釣り合いなほどの著しい心理的苦痛を引き起こします。ペイロニー病質問票（PDQ）は、うつ病、人間関係の不安、性的な自己イメージの障害を記録しており、ほとんどの患者で臨床的に有意です。[^rosen2008] 心理的影響は直接評価し、対処すべきです。

診断

診断は臨床的であり、病歴と身体診察に基づきます。画像診断は補助的です。

身体診察： 陰茎は弛緩状態で診察され、（理想的には）自己誘発勃起時（自宅でシルデナフィル補助下の写真撮影、医師に提出）に撮影されます。プラークの位置、サイズ、硬さが記録されます。

血管作動薬注射を伴う陰茎超音波検査： 血管作動薬の陰茎海綿体注射後のカラードップラー超音波検査は、以下を提供します：プラークの位置/範囲、石灰化の有無、および血行動態評価（併存する静脈漏出または動脈不全の検出）。手術計画前に不可欠です。

陰茎X線検査： 単純X線撮影で石灰化を検出できます（慢性期の20～30%に見られます）が、解剖学的詳細は限られています。

非外科的治療（急性期）

非外科的治療は、プラークが活発にリモデリングしている急性期に最も適しています。

コラゲナーゼ・クロストリジウム・ヒストリチクム（CCH / ザイアフレックス）

ペイロニー病に対する唯一のFDA承認薬物治療です（2013年承認）。CCHは、I型およびIII型コラーゲンを分解する細菌性コラゲナーゼ酵素であり、これらはペイロニー病プラークに優勢なコラーゲンタイプです。

IMPRESS試験（2013年）： 2つの大規模な第3相RCTで、832人の男性がCCH注射群とプラセボ群に無作為に割り付けられました。結果は以下の通りです。[^gelbard2013]

• 平均湾曲減少：CCH群で17°、プラセボ群で9°（ベースラインからの絶対減少は約34°対約20°）
• 20%以上の湾曲減少を達成した男性の割合：CCH群で71%、プラセボ群で52%
• 煩わしさスコアの改善：プラセボと比較して有意
• 副作用：ほとんどの患者で局所的な陰茎の腫れ、あざ、痛み。陰茎骨折（海綿体破裂）が約0.9%で発生しました。

プロトコル： プラーク内病変内注射の後、24～72時間後に陰茎モデリング（湾曲方向とは逆方向への穏やかな手動での湾曲）が続きます。このサイクルは6週間間隔で最大4回繰り返されます。

適格な候補者： 安定した病状の男性（湾曲が変化しない）、湾曲30～90°、石灰化のない触知可能なプラーク（石灰化したプラークは反応しない）、注射が技術的に可能な湾曲方向であること。

陰茎牽引療法

牽引装置（真空またはスプリング式）を用いた陰茎の機械的伸展は、陰茎に縦方向の力を加え、プラークのリモデリングを促進し、線維性拘縮を防ぐことを目的としています。

非対照研究の証拠では、3～6ヶ月間の使用（1日3時間以上）で10～25°の湾曲減少が示されています。[^bella2007] 主要な治療法ではありませんが、以下の点で価値があります。

• CCHの補助として（併用はCCH単独よりも大きな湾曲減少を示します）
• CCHを受けられない男性（禁忌：血液希釈剤、注射を妨げる陰茎の解剖学的構造）
• 長さの維持のため（ペイロニー病は罹患側の陰茎を短縮することが一般的です）

病変内ベラパミル注射

線維芽細胞活性とTGF-β1シグナル伝達を阻害すると考えられているカルシウムチャネルブロッカーです。小規模試験の証拠では、中程度の湾曲減少（12～15°）と痛みの改善が示されています。CCHよりも確立されていませんが、CCHの候補ではない男性に対して一部の施設で使用されています。

有意義な証拠のない介入

経口ビタミンE、コルヒチン、タモキシフェンは一部の地域で一般的に使用されていますが、説得力のあるRCTの証拠がなく、主要な泌尿器科ガイドライン（AUA、EAU）では推奨されていません。

外科的治療（慢性期）

手術は、性機能を損ない、非外科的治療に反応しない安定したペイロニー病の湾曲に対して適応されます。

プリーケーション術（ネスビット手術とその変法）

湾曲の凸側に縫合糸を配置し、長い側をプラークによって短縮された側に合わせて短くし、陰茎をまっすぐにします。[^nesbit1965]

適格な候補者： 十分な陰茎長、湾曲60°未満、有意なEDなし。

結果： 湾曲矯正の高い成功率（75～90%）。1～3cmの予測可能な短縮（1cmあたり10°矯正）。EDのリスクは低い。少数で感覚の変化が見られます。

適さないのは： すでに陰茎が短い男性（さらなる短縮は許容できない）、湾曲60°超（より大きな短縮が必要）、または石灰化したプラークを持つ男性。

切開/切除およびグラフト術

プラークを切開または切除し、欠損部をグラフト（合成または自家）で覆います。陰茎の長さを維持または回復させます。

適格な候補者： 湾曲60°超、著しい変形、術前の十分な勃起機能。

結果： 複雑な症例に対するより良い湾曲矯正、より良い長さの維持。神経血管操作による高いEDリスク（15～25%）。グラフト部位の合併症の可能性もあります。

陰茎プロテーゼ挿入術

陰茎プロテーゼは、ペイロニー病が著しいEDと併存する場合の決定的な治療法です。プロテーゼは陰茎を機械的にまっすぐにします（術中モデリング、必要に応じてプラーク切開とグラフト術をインプラントと組み合わせる）。[^levine2015]

ペイロニー病における陰茎プロテーゼに対する患者満足度は5年で80～85%であり、これは併存するEDを持つ男性のペイロニー病治療において、最も高い患者満足度を示す結果です。

期待すべきでないこと

• 自然な完全寛解は稀です（症例の5%未満）。改善する男性のほとんどは、部分的に、そして急性期にのみ改善します。
• 非外科的治療（CCH、牽引）は湾曲を部分的に矯正するものであり、完全に矯正するものではありません。現実的な期待は、30～50%の湾曲減少であり、まっすぐになることではありません。
• 急性期の治療では最終的な安定した湾曲を予測できません。これが、手術が安定化まで遅らせられる理由です。

いつ評価を受けるべきか

ペイロニー病の男性は待つべきではありません。急性期における早期評価は以下を可能にします。

• リモデリング期間中の治療（CCHに最も反応する時期）
• 苦痛の大きい発症期間中の心理的サポート
• 手術計画のための病状経過の記録

新たな陰茎湾曲、触知可能な陰茎結節、または勃起時の陰茎痛がある男性は、泌尿器科医、理想的には性機能医学を専門とする医師による評価を受けるべきです。

まとめ

ペイロニー病は、白膜における線維性プラーク形成であり、陰茎の湾曲、痛み、勃起不全を引き起こします。2つの病期には異なる管理が必要です：急性期（活動性、リモデリング中 — CCHまたは牽引療法に適応）と慢性期（安定期 — 機能が損なわれている場合は手術に適応）。コラゲナーゼ・クロストリジウム・ヒストリチクム（ザイアフレックス）は唯一のFDA承認薬であり、臨床試験では約17°の湾曲減少をもたらします。軽度から中程度の湾曲に対するプリーケーション手術と、併存するEDを伴う重症例に対する陰茎プロテーゼは、最も信頼性の高い結果をもたらします。急性期における早期評価が強く推奨されます。