ペイロニー病：原因、診断、治療法

Peyronie's disease（ペイロニー病）は、白膜内に線維性のプラーク（しこり）が形成されることを特徴とする陰茎の結合組織疾患であり、陰茎の湾曲、痛み、変形、そして多くの場合勃起不全（ED）を引き起こします。これは決して珍しい病気ではなく、有病率は男性の3〜9%と推定されていますが、恥ずかしさから受診を遅らせてしまう男性が多いため、十分に治療されていないのが現状です。[^schwarzer2001]

病態生理

白膜は、陰茎海綿体を取り囲む多層構造の線維性の鞘（しょう）です。正常な状態では伸縮性があり、勃起による膨張に左右対称に同調します。ペイロニー病は、この白膜内に伸縮性のない線維性プラークが沈着することによって、この調和を乱します。

多くの場合、引き金となるのは性交時の陰茎への外傷です。典型的な例としては、挿入を試みた際や、性交中に陰茎が途中で抜けかかって角度がついた状態で再挿入された際に、陰茎が折れ曲がったり歪んだりすることが挙げられます。これにより、白膜に微小な裂傷（マイクロティア）が生じます。ほとんどの男性では、これは後遺症なく治癒します。しかし、遺伝的素因（HLAとの関連、TGF-β1経路の変異など）を持つ男性では、この治癒反応に異常が生じます。[^shindel2012]

**TGF-β1（トランスフォーミング増殖因子ベータ1）**が重要な媒介因子（メディエーター）となります。微小な裂傷によってTGF-β1の放出が誘発されると、線維芽細胞の活性化やコラーゲン（特にIII型コラーゲン）の産生が促進され、コラーゲナーゼ（コラーゲン分解酵素）の活性が抑制されます。その結果、進行性の線維化が起こり、治癒部位にコラーゲンが沈着します。慢性期になると、これは通常の伸縮性のある組織ではなく、石灰化へと置き換わっていきます。[^shindel2012]

こうして形成されたプラークには伸縮性がありません。勃起時、白膜の罹患部分は正常に膨張しないため、陰茎はプラークのある方向へと屈曲します。背側プラーク（最も一般的）は上方への湾曲を引き起こし、側方プラークは左右への偏位、腹側プラークは下方への湾曲を引き起こします。複雑なプラークの場合は、ねじれ（回転変形）や砂時計のような変形が生じます。

自然経過：2つの病相（フェーズ）

急性期（発症から6〜18ヶ月）

以下を特徴とする：

• 勃起時に最も顕著となる、活動性の陰茎痛
• プラークの進行に伴う、湾曲度の段階的な変化
• 触診で触れるが、まだ軟らかいプラーク

この期間は病状が活動性で不安定です。湾曲度が変化し続けるため、外科的手術は適応されません。非外科的治療が最も効果を発揮し得るのは、この時期（プラークが石灰化する前、再構築の過程にある時）です。

急性期において、約12〜13%の男性に自然な部分的改善が見られます。最も一般的なのは痛みの消失であり、これは治療の有無にかかわらず通常は治まります。[^mulhall2004]

慢性期（安定化後）

以下を特徴とする：

• ほとんどの男性における痛みの消失
• 湾曲度の安定（3〜6ヶ月間変化がない状態）
• プラークの石灰化（硬い結節として触知可能、超音波検査で検出可能）
• 変形の固定（治療介入なしでは改善しない）

性機能に影響を及ぼす重大な変形がある場合、ほとんどの男性で外科的矯正が必要になります。これは病状が安定した段階で行われます。

症状と評価

湾曲度

最大勃起時にゴニオメーター（角度計）や写真を用いて測定し、湾曲の角度と方向を記録します。湾曲が30度未満の場合は通常、性交に支障はありません。30〜60度の場合は個人差があり、60度を超える場合は通常、性交が困難になります。

勃起不全（ED）

ペイロニー病に伴うEDは高頻度（患者の25〜50%）に見られ、その要因は多岐にわたります。[^shindel2012]

• 器械的要因（湾曲によりスムーズな挿入が困難になる）
• 血管性要因（プラークが海綿体静脈閉鎖不全を引き起こす可能性がある）
• 心理的要因（不安、ボディイメージへの不満、パートナーとの関係悪化）
• PDE5阻害薬への非反応率が、原発性の血管性EDよりもペイロニー病において高い

痛み

急性期の男性の約35〜70%に見られますが、慢性期に入ると、治療をしなくてもそのほとんどが消失します。

精神的影響

ペイロニー病は、身体的な所見から予想されるよりもはるかに深刻な精神的苦痛をもたらします。ペイロニー病質問票（PDQ）を用いた調査では、大半の患者において、臨床的に無視できないレベルのうつ症状、パートナー関係への不安、性的なセルフイメージの低下が記録されています。[^rosen2008] 精神的影響については、直接的な評価と適切なケアが必要です。

診断

診断は、問診と身体診察という臨床的なアプローチによって行われます。画像検査は補助的に用いられます。

身体診察： 弛緩時の陰茎を診察します。また、理想的には自宅でシルデナフィルなどを服用した上で自己勃起時の写真を撮影し、医師に提出してもらいます。これにより、プラークの位置、大きさ、硬さを記録します。

血管作動物質注入による陰茎超音波検査： 陰茎海綿体内への血管作動物質注入後にカラー・ドップラー超音波検査を行うことで、プラークの位置や範囲、石灰化の有無、および血行動態の評価（静脈リーク（静脈性勃起障害）や動脈不全の併発の有無の検出）が可能になります。これは手術計画を立てる上で不可欠です。

陰茎レントゲン検査： 単純X線撮影により、石灰化（慢性期症例の20〜30%に見られる）を検出できますが、詳細な解剖学的情報を得ることはできません。

非外科的治療（急性期）

非外科的治療は、プラークが活発に再構築されている急性期において最も効果的です。

コラゲナーゼ注射薬（コラゲナーゼ・クロストリジウム・ヒストリチクム／シアフレックス）

ペイロニー病に対してFDA（米国食品医薬品局）が承認している唯一の薬物治療法です（2013年承認）。コラゲナーゼ（CCH）は細菌由来のコラゲナーゼ酵素であり、ペイロニー病のプラークの主成分であるI型およびIII型コラーゲンを分解します。

IMPRESS臨床試験（2013年）： 832人の男性を対象とした2つの大規模な第III相ランダム化比較試験（RCT）において、コラゲナーゼ（CCH）注射群とプラセボ群に割り付けられました。結果は以下の通りです。[^gelbard2013]

• 平均湾曲改善度：CCH群で17°減少、プラセボ群で9°減少（ベースラインからの絶対減少値はそれぞれ約34°と約20°）
• 湾曲度が20%以上改善した男性の割合：CCH群71%に対してプラセボ群52%
• 精神的苦痛（煩わしさ）スコアの改善：プラセボ群と比較して有意な改善
• 副作用：ほとんどの患者で局所の陰茎の腫れ、内出血、が発生。陰茎折症（海綿体破裂）が約0.9%で発生

プロトコル： プラーク内に局所注射を行い、その24〜72時間後に陰茎モデリング（湾曲とは反対の方向に手で優しく曲げるストレッチ）を実施します。これを6週間間隔で最大4サイクル繰り返します。

適応となる候補者： 病状が安定している（湾曲が変化していない）、湾曲度が30〜90°、石灰化していない触知可能なプラークがある（石灰化したプラークには効果がありません）、注射の手技が技術的に可能な湾曲方向である、といった条件を満たす男性。

陰茎牽引療法

牽引デバイス（吸引式またはスプリング式）を用いて陰茎を機械的に引き伸ばすことで、縦方向の力を加え、プラークの再構築を促し、線維性の拘縮を防ぎます。

非対照試験のエビデンスによると、1日3時間以上、3〜6ヶ月間の使用により、湾曲が10〜25°改善することが示されています。[^bella2007] 第一選択の治療法ではありませんが、以下のような点で有用です。

• コラゲナーゼ（CCH）療法の補助治療（併用により、CCH単独よりも大きな湾曲改善効果が得られる）
• コラゲナーゼ（CCH）治療を受けられない男性（禁忌：抗凝固薬の服用、解剖学的に注射が困難な陰茎の構造など）
• 陰茎の長さの維持（ペイロニー病では、病変側が短縮することが多いため）

ベラパミル局所注射療法

カルシウム拮抗薬であり、線維芽細胞の活性やTGF-β1シグナル伝達を阻害すると考えられています。小規模な試験のエビデンスでは、軽度の湾曲改善（12〜15°）と痛みの改善が示されています。コラゲナーゼ（CCH）ほど確実な治療法ではありませんが、CCHが適応とならない男性に対して一部の医療機関で使用されています。

有意なエビデンスのない治療介入

ビタミンEの内服、コルヒチン、タモキシフェンなどは一部の地域で一般的に使用されていますが、納得のいくRCT（ランダム化比較試験）のエビデンスを欠いており、主要な泌尿器科学会（米国泌尿器科学会：AUA、欧州泌尿器科学会：EAU）のガイドラインでは推奨されていません。

外科的治療（慢性期）

非外科的治療で効果が見られず、性機能に支障をきたすような湾曲がある安定したペイロニー病に対して、手術が適応されます。

プリケーション法（ネスビット法およびその変法）

湾曲の凸側（引き伸ばされている側）に縫合糸をかけ、長い側を縮めることでプラークにより短縮している側に合わせ、陰茎をまっすぐにします。[^nesbit1965]

適応となる候補者： 十分な陰茎の長さがあり、湾曲が60°未満で、重度のEDがない男性。

治療成績： 湾曲矯正の成功率は高い（75〜90%）。1〜3 cmの予測可能な陰茎の短縮が生じる（1 cmの短縮につき約10°の矯正）。EDの発症リスクは低いです。ごく一部の症例で感覚の変化が生じることがあります。

非適応： すでに陰茎が短い男性（さらなる短縮が許容できないため）、湾曲が60°を超える男性（大幅な短縮が必要になるため）、または石灰化したプラークがある男性。

プラーク切開・切除およびグラフト移植術

プラークを切開または切除し、その欠損部をグラフト（人工素材または自己組織）で覆います。これにより陰茎の長さを維持、あるいは回復させることができます。

適応となる候補者： 湾曲が60°を超える、変形が著しい、術前に十分な勃起機能が保たれている男性。

治療成績： 複雑な症例に対しても優れた湾曲矯正効果があり、長さを良好に維持できます。しかし、血管神経束を操作するため、EDのリスクが高くなります（15〜25%）。グラフト移植部位の合併症が起こる可能性もあります。

陰茎プロステーシス挿入術

ペイロニー病に重度のEDが合併している場合、膨張式（インフレータブル）陰茎プロステーシスの挿入が根治的な治療法となります。プロステーシス（人工陰茎）により機械的に陰茎をまっすぐに伸ばします（術中のモデリングのほか、必要に応じてプラークの切開やグラフト移植が併用されます）。[^levine2015]

患者満足度： ペイロニー病患者における膨張式プロステーシス挿入後の5年時点での満足度は80〜85%に達しており、EDを合併している男性のペイロニー病治療において、最も高い満足度を示しています。

過度な期待を避けるべき点（期待すべきではないこと）

• 自然な完全治癒は極めてまれです（5%未満）。改善が見られる場合でも、そのほとんどは部分的なものであり、かつ急性期のみに限られます。
• 非外科的治療（コラゲナーゼ、牽引療法）は湾曲を部分的に改善するものであり、完全にまっすぐにするものではありません。現実的な期待値としては、完全な直線化ではなく、30〜50%程度の湾曲の軽減となります。
• 急性期の治療段階では、最終的に安定した時点での湾曲度を予測することはできません。そのため、病状が安定するまで手術を延期する必要があります。

受診すべきタイミング

ペイロニー病を放置して様子を見るべきではありません。急性期に早期受診することで、以下のことが可能になります。

• 再構築ウィンドウ期（コラゲナーゼ治療への反応が最も良い時期）における治療の開始
• 強い精神的ストレスを伴う発症初期における心理的サポート
• 手術計画の立案に向けた病相経過の記録

新たに陰茎の湾曲が生じた、陰茎に触知できる結節（しこり）がある、または勃起時に陰茎の痛みを感じる場合は、速やかに泌尿器科（理想的には性医学を専門とする医師）を受診してください。

まとめ

ペイロニー病は、白膜における線維性プラークの形成により、陰茎の湾曲、痛み、勃起不全を引き起こする疾患です。病期（フェーズ）によって異なる管理が必要であり、急性期（活動性・再構築中：コラゲナーゼ注射や牽引療法が適応）と慢性期（安定期：機能障害がある場合は手術が適応）に分かれます。コラゲナーゼ・クロストリジウム・ヒストリチクム（シアフレックス）は、FDAに承認されている唯一の治療薬であり、臨床試験において約17°の湾曲改善が実証されています。軽度から中等度の湾曲にはプリケーション手術、重度のEDを合併する重症例には陰茎プロステーシス挿入術が、最も確実な治療成績をもたらします。急性期における早期受診が強く推奨されます。